1.6. Un constat d'échec

Le contexte de la reconfiguration du réseau de la santé et des services sociaux se prêtait à la mise en place de ressources ambulatoires conformes au virage communautaire préconisé par la Politique de santé mentale. Malgré tout, il n'en demeure pas moins qu'un constat d'échec doit être dressé. Les services externes tels l'hôpital de jour, le centre de jour, la clinique externe dans la communauté, les soins et les services à domicile, etc., étaient préconisés comme moyens d'utiliser efficacement les ressources humaines et matérielles. Leur ré-allocation devait permettre la reconfiguration des services et le développement des ressources externes dans la communauté. Mais en raison de ressources financières insuffisantes, «ces services ont été utilisés à petite échelle. Les ressources humaines et financières sont encore largement employées à maintenir le système hospitalier en place» (Direction de la promotion de la santé et du bien-être et Service de la santé physique et mentale, 1996, p. 6).

Ce constat du manque de ressources, qui contredit l'esprit de la politique de désinstitutionnalisation, est ici dressé par une instance gouvernementale et le ministre l'a lui-même reconnu. Pour lui, le consensus à la base de la Politique de santé mentale initiée en 1989, qui s'appuyait notamment sur la volonté de rechercher des solutions dans le milieu de vie des personnes, est toujours de mise. Toutefois, sur le terrain, force est de constater des lacunes importantes dans sa mise en application. Le Vérificateur général du Québec recommandait même, en décembre 1996, «d'assurer la transformation et l'organisation des services préconisés par la Politique de santé mentale [mais non réalisées]» (Orientations pour la transformation des services de santé mentale, ministère de la Santé et des Services sociaux, communiqué du 15 avril 1997, op. cit., p. 1).

La nature informelle du secteur communautaire explique peut-être son sous-financement chronique, ce qui fait que la concertation ne se situe encore qu'au niveau des intentions. Par exemple, il était convenu que, si un hôpital fermait un certain nombre de lits d'hospitalisation psychiatrique de courte durée, les économies ainsi réalisées devaient être transférées au secteur communautaire, afin de soutenir les individus dans leur quête d'autonomie. Or, pour contourner cette obligation, certains hôpitaux se sont dotés de leur propre secteur «communautaire». Des pavillons, dispensant des services considérés comme intermédiaires selon la loi 120, sont développés et baptisés «communautaires». Bien sûr, ils demeurent directement dépendants du savoir-faire institutionnel.

Pourtant, la concertation, dont la politique convient de la nécessité, découle d'un constat largement accepté, à l'effet que, souvent, la personne «se retrouve devant une organisation complexe où les structures prédominent au détriment des services; certains services sont difficiles d'accès; d'autres répondent tardivement; une certaine confusion persiste quant aux rôles et responsabilités de chacun» (Politique de santé mentale, 1989, op. cit., p. 22).

Au niveau de l'interaction (que nous décortiquons au chapitre suivant), dans le cadre du partenariat proposé, c'est encore le regard du psychiatre qui domine. Ainsi, «la tendance à solliciter l'avis ou le regard du psychiatre pour apprécier divers phénomènes de la vie (séparation, monoparentalité, etc.) risque d'y introduire une dynamique davantage médicale» (Regroupement des ressources alternatives en santé mentale du Québec, 1991, p. 39). Certes, le Regroupement des ressources alternatives en santé mentale du Québec accepte bien de participer au tripartisme. Les budgets des ressources alternatives viennent surtout de la direction de la santé mentale plutôt que du service aux organismes communautaires, ce qui en fait des budgets non-protégés, dépendants du bon vouloir de cette direction médicale. Par leur participation aux instances du tripartisme, les organismes communautaires espéraient comprendre la dynamique qui anime le réseau et introduire un regard différent sur la souffrance émotionnelle afin de questionner les pratiques professionnelles et «susciter de l'intérêt pour des pratiques novatrices» (idem., p. 25). Pour ces ressources, la participation au tripartisme visait à contrebalancer la domination du modèle médico-psychiatrique. Toutefois, la culture organisationnelle du comité tripartite, reproduisant celle du réseau institutionnel, «a nettement dominé la culture du communautaire et fait en sorte qu'il y a eu évacuation de l'identité de l'alternative et du communautaire» (idem., p. 29).

Il s'ensuit que l'hégémonie du modèle institutionnel ne s'érode aucunement, que l'organisation des services, à travers l'interaction qui sous-tend l'élaboration des PSI ou des PROS, demeure étatique. En outre, l'échéancier était non seulement irréaliste, mais il «contenait en germes les énormes difficultés du processus du partenariat» (Regroupement des ressources alternatives en santé mentale du Québec, 1991, op. cit., p. 26). L'obsession du consensus évacuait toute critique.

La Régie régionale de la santé et des services sociaux de Montréal-Centre, dans son bilan d'expérimentation du PSI, recommandait elle-même au Ministère de ne pas aller de l'avant avec le PSI, jugeant l'expérience trop brève. Cette nouvelle philosophie d'intervention demande des changements profonds au niveau des pratiques et des modes de collaboration, juge-t-elle. Situant la personne au centre des décisions, on va à l'inverse du mode de relation que le «soigné» a toujours établi avec son «soignant». «D'ailleurs, ce mode de relations traditionnelles entre la personne soignée et la personne qui soigne est sans doute l'un des obstacles les plus importants qui rend extrêmement difficile l'implantation d'une démarche PSI» (Régie régionale de la santé et des services sociaux de Montréal-Centre, 1993, p. 20, nous soulignons).

Cet obstacle n'ayant pas été levé, le pouvoir est toujours le même : celui de l'institution psychiatrique qui réaffirme l'exclusivité de sa compétence en la matière. Cette exclusivité est légalisée par les tribunaux, dont les jugements sont, par ailleurs, de plus en plus sollicités. Les dispositions juridiques, limitant les libertés démocratiques au nom d'un diagnostic psychiatrique, méritent un examen détaillé parce que la «judiciarisation» entretient la dépendance qui est une autre forme d'exclusion. Elle accorde son imprimatur à un certain nombre de dispositions juridiques qui découlent d'une conception médico-légale du rapport à «l'autre», faisant des malades mentaux une catégorie de citoyens à part. C'est pourquoi nous étudions la mécanique de cette judiciarisation, la mettant en relation avec celle de la civilisation occidentale en général, laquelle s'illusionne en se prétendant moins dépendante du sacré qu'à l'aube des temps. Mais avant d'aborder cette question dans le troisième chapitre, dans le second nous allons situer le débat au niveau observable de l'ordre de l'interaction.