1.5. Le «virage ambulatoire»

Pour cette partie-ci, nous avons étudié divers mémoires déposés en consultation à la Régie régionale de la Santé et des Services sociaux de Montréal-Centre. Nous avons également dressé un questionnaire en 13 points portant sur l'appréciation du «virage ambulatoire» par des personnes concernées, soit des intervenants du domaine de la santé et des services sociaux, des milieux communautaire ou politique. Ce questionnaire a fait l'objet d'entrevues auprès de 6 organismes, entrevues réalisées entre le 25 août et le 19 septembre 1997. Les chroniqueurs du journal Le Ruisseau ont rencontré M. André Fortier, porte-parole du parti libéral du Québec (PLQ), M. Yves Guénette du programme Perspectives de l'Hôpital Louis-H. Lafontaine, M. William Watson, directeur du Programme d'action communautaire (PRACOM), MM. Pierre-Antoine Baril et Ghislain Goulet du collectif de défense des droits en santé mentale Action Autonomie, M. Guy Doucet, de la ressource d'hébergement Maison St-Dominic ainsi que M. Pierre Deschamps de la ressource d'hébergement Maison L'Échelon.

Nous nous demandions si la situation s'était améliorée, était restée inchangée ou s'était détériorée depuis l'implantation de ce qui a été appelé le «virage ambulatoire». Mais tout d'abord, distinguons le «virage ambulatoire» de la «reconfiguration». D'une part, le «virage ambulatoire» est une expression englobant l'ensemble des changements survenus dans le domaine de la santé et des services sociaux sous le ministre Jean Rochon. Il désigne aussi la façon dont ces changements sont perçus et vécus. Il s'agit donc ici d'un contexte général. D'autre part, la «reconfiguration» est le terme technique qui fait référence au processus de consultation mis de l'avant par les régies régionales ainsi qu'aux réformes typiquement administratives.

Rappelons que les années 1990 ont donné lieu à la réforme des soins de santé et des services sociaux dans le but de structurer le système que nous connaissons actuellement. Il fallait faire face à de nombreux défits : «vieillissement de la population, inversement de la pyramide des âges, transformations du monde du travail et de l'emploi, mondialisation des marchés et révolution des communications» (Ministère de la Santé et des Services sociaux, 1996, p. 26). En avril 1997, dans son document intitulé Orientations ou la transformation des services de santé mentale, le ministère de la Santé et des Services sociaux a traité de la condition des bénéficiaires qui souffrent de problèmes de santé mentale sévères et persistants. Le Ministre constatait que la majorité des personnes atteintes de troubles mentaux vivent maintenant dans la communauté et désirent y demeurer. Depuis 1989, on avait ciblé la nécessité d'ajuster les services en conséquence, et de mieux soutenir ces personnes dans leur milieu de vie. «Malheureusement, ainsi que l'on souligné le Vérificateur général et les différentes organisations consultées sur l'implantation de cette politique, peu de changements se sont produits» (Gouvernement du Québec, 1997).

Le virage ambulatoire est donc caractérisé, en matière de santé mentale, par le départ d'un grand nombre de bénéficiaires des centres hospitaliers vers des organismes intégrés à la communauté. Par rapport au système de santé en général, il concerne également la baisse du nombre d'employés de l'État dans ce domaine. Depuis, le MSSS a émis un projet de réforme appelé Horizon 2002 lequel prévoit, encore une fois, une ré-allocation des ressources financières des hôpitaux vers des organismes communautaires.

Il importe de situer le virage ambulatoire par rapport à la désinstitutionnalisation, à la Politique de santé mentale et à la politique Horizon 2002. En matière de santé mentale, le virage ambulatoire n'est qu'une autre étape de la désinstitutionnalisation dont nous avons parlé au début de ce chapitre. Il en va de même pour la Politique de santé mentale. Cette dernière, de l'avis général, est un échec, particulièrement en ce qui concerne la reconnaissance et la consolidation financière des organismes communautaires. Or, cette consolidation financière a certainement souffert du climat général de lutte au déficit et de restrictions budgétaires de la part des gouvernements. Le virage dit ambulatoire, pour plusieurs, répond principalement à cette logique de restrictions budgétaires. Quant à la politique Horizon 2002, elle se résume à la formule 40-60. C'est-à-dire qu'elle prévoit une redistribution, non une augmentation des ressources consacrées par l'État au secteur de la santé mentale. De 60% pour l'institutionnel et 40% pour le communautaire, on souhaite inverser ce ratio et accorder 60% au communautaire et 40% à l'institutionnel. Mais comme nous l'avons vu, le communautaire ne sera plus tout à fait communautaire.

La Commission Jean Rochon, évoquée plus haut, a ouvert la voie en juin 1992 à l'adoption de la Loi sur les Services de santé et les services sociaux (Loi 120) afin de modifier diverses dispositions législatives. Cette loi 120 constitue le cadre actuel du régime de santé, lequel s'appuie également sur d'autres lois qui ont créé l'Assurance-hospitalisation, l'Assurance-maladie et la Santé publique. Ce cadre a été bonifié par plusieurs reconfigurations tantôt majeures, tantôt mineures qui se succédaient déjà dans les années 1960.

Rappelons que les assises juridiques du système de santé mentale sont principalement;

Loi sur les Services de Santé et les Services sociaux L.R.Q., S-4 2, 1991
Loi sur l'Assurance-hospitalisation L.R.Q., c A-28, 1961
Loi sur l'Assurance-maladie L.R.Q., c A-29, 1970
Loi de la Protection du malade mental, 1972 (modifiée par la Loi 39)
Loi sur la Protection de la jeunesse, 1978
Loi sur la Protection de la santé publique L.R.Q., c 35
Loi sur l'Assurance-médicaments, 1997
Une reconfiguration, c'est une réorganisation des services, des structures ou du système, dans le but d'accroître la qualité des services, notamment en regard de leur pertinence et de leur efficacité. Pour procéder aux reconfigurations, les régies régionales issues de la Loi 120 consultent divers intéressés. Ce fut le cas en 1995 et en 1997.

En 1995, les consultations donnent lieu à un plan triennal. C'est le début de la reconfiguration qui prendra le nom de «virage ambulatoire». Le virage est motivé par le développement des nouvelles technologies et par un besoin de préserver certains acquis menacés par le vieillissement de la population et la baisse de la natalité, dit-on. Les revenus de l'État sont diminués par le vieillissement et la baisse de la natalité ; tandis que le changement des besoins est lui-même lié au vieillissement d'une population nécessitant des soins prolongés et coûteux. C'est l'époque des fermetures d'hôpitaux, des restrictions budgétaires et des coupures.

Vers la fin de 1996, le Comité sur l'analyse des impacts sur la transformation des services présidé par Charles W. McDougall remet un rapport à la Conférence régionale de l'Association des hôpitaux du Québec (AHQ) de Montréal-Centre. Au chapitre de la santé mentale, l'AHQ critique le calendrier trop serré pour la mise en place des changements. Les procédures administratives sont désignées comme d'autres irritants. L'AHQ considère qu'il y a trop d'autorisations à obtenir de la Régie et d'autres partenaires extérieurs, les règles étant trop rigides et les procédures trop strictes. L'Association dénonce le fait que les ressources budgétaires n'ont pas accompagné le nouveau découpage et elle constate que le réseau des organismes communautaires et celui des CLSC (Centre local de services communautaires) ne sont généralement pas en mesure de supporter la vague de changements dans le domaine de la santé mentale.

C'est en 1997 qu'a lieu la publication du document Orientations pour la transformation des services de santé mentale mentionné précédemment. On y fait notamment ressortir que les dépenses consacrées aux services de santé mentale par les établissements et les organismes communautaires «se chiffrent à 816 millions de dollars. En 1994-1995, 64% de ces dépenses ont servi au financement des services d'hospitalisation et 36% à celui de l'ensemble des autres services». Comme nous le disions, la réforme Horizon 2002 consiste à renverser ce ratio: «En 2002, 60% des ressources publiques (excluant celles de la Régie de l'assurance-maladie) effectuées dans le secteur de la santé mentale seront consacrées à des services offerts dans la communauté et 40% à l'hospitalisation» (p. 22).

À cette fin, la Régie régionale de la santé et des services sociaux de Montréal-Centre a de nouveau procédé à une consultation en 1997. 52 organismes ont déposé leurs rapports afin d'aider à l'élaboration d'un plan spécifique à la santé mentale. Le gouvernement n'avait pas à adopter une loi pour procéder au virage ambulatoire. Les lois déjà en place suffisaient pour ce faire, puisqu'il ne s'agit que de réaménagements administratifs.

L'objectif principal du virage en santé mentale était de renvoyer le bénéficiaire dans la communauté en l'intégrant à toutes les facettes de la vie sociale. Depuis 1995, les changements sont rapides et les ressources ne sont pas toutes prêtes à accueillir les bénéficiaires adéquatement. Ainsi Bill Watson, de l'organisme Pracom, pense que la nouvelle génération de psychiatres et leurs équipes tiennent davantage compte des désirs de la clientèle. Abondant dans le même sens, Pierre Deschamps, directeur-général de Maison l'Échelon, considère que l'écoute a augmenté, mais que les contraintes administratives peuvent couper du temps d'écoute. De son côté, Yves Guénette du programme Perspectives de l'hôpital Louis-H. Lafontaine, constate une plus grande acceptation, laquelle engendre une amélioration des conditions de vie.

La plus grande insatisfaction concerne la question du travail. En effet, Action Autonomie considère que les dirigeants ne respectent pas les normes minimales du travail, avec des emplois payés 0,50¢ de l'heure (l'ancien programme extra, par exemple). Dans un ordre d'idées assez similaire, Maison L'Échelon considère qu'à ce niveau il n'y aura pas de changement «tant qu'il n'y aura pas de mesures politiques. Nous, on favorise des emplois à temps partiel pour commencer; mais, c'est difficile car il [celui qui retourne sur le marché du travail] pourrait perdre certains avantages». Accaparé par les tâches administratives, il est difficile d'assurer la stimulation, le suivi et l'encadrement nécessaires, renchérit-on à Maison Saint-Dominic.

Selon Maison L'Échelon, les conditions d'hébergement «sont en constante amélioration depuis quelques années parce qu'il y a plus d'argent de la part de la Régie et des hôpitaux et on est plus soucieux de la qualité du logement». Yves Guénette, quant à lui, rappelle que le choix du type de logement dépend des besoins particuliers de la clientèle. Certains ont besoin de plus d'encadrement, ils se voient proposer alors un foyer de groupe, où quelqu'un est en charge 24 heures sur 24. D'autres, autonomes ou semi-autonomes, vivent seuls mais en appartements supervisés par des intervenants externes.

Toutefois, parmi les points faibles, mentionnons que pour diverses raisons, il y a certaines personnes qui ne peuvent vivre en appartement supervisé. Elles doivent alors patienter longtemps sur les listes d'attente des logements à prix modique. Par ailleurs, dans le cadre du processus de consultation de la Régie, la Ville de Montréal à qui échoient certaines responsabilités en matière de logement social, a présenté un mémoire. Elle recommande d'évaluer l'impact d'une arrivée massive de la clientèle de services psychiatriques sur la dynamique des milieux de vie des quartiers où sont particulièrement concentrées des personnes aux prises avec des troubles sévères et persistants, comme Pointe-aux-Trembles ou Cartierville. Elle signale qu'il faudrait répartir les ressources d'hébergement de façon à ne pas créer de ghettos.

Établir un réseau social, trouver ou prendre sa place passent souvent par la fréquentation d'activités socioculturelles, suite à la satisfaction des besoins de base. À cet égard, nous constatons des points de vue divergents. Ainsi, PRACOM estime qu'il y a plus d'activités, de services et de choix dans les ressources communautaires. Par contre, Action Autonomie constate qu'en raison des coupures à l'aide sociale, le pouvoir d'achat des bénéficiaires a diminué, d'où la difficulté de se payer des loisirs intéressants.

Le virage ambulatoire entraîne des transferts d'argent et de responsabilités qui affectent la vie des intervenants et ce, à tous les niveaux. Pour les uns, cela comporte des avantages mais pour d'autres, cela suscite des inquiétudes. Malgré la complexité administrative soulevée par les transferts eux-mêmes, PRACOM se dit soulagé du fait qu'un certain nombre d'intervenants du secteur communautaire pourront désormais profiter d'une forme de sécurité d'emploi. Cependant, les employés d'hôpitaux vivent quant à eux beaucoup de pression, ce qui génère de l'insatisfaction, de l'inquiétude et des résistances aux réformes. Action Autonomie souligne d'ailleurs que le vide laissé par la rudesse des changements et les départs massifs d'employés pour une retraite anticipée ne pouvait qu'entraîner un surcroît de tâches pour ceux qui restent. Yves Guénette admet ce surcroît de pression, mais estime que les intervenants demeurent soucieux de donner de bons services et gardent leur motivation. Il faut certes faire plus avec moins, mais à donner moins, parfois on responsabilise davantage, pense-t-il.

La famille peut être qualifiée de parent pauvre de la réforme en santé mentale. Il arrive que les ressources autant institutionnelles que communautaires ne puissent répondre aux besoins de la clientèle atteinte de troubles sévères et persistants, clientèle qui draine un fort pourcentage des ressources. Ce sont alors les parents, parfois très vieux, qui doivent prendre en charge leur enfant problématique. PRACOM constate en effet que «les familles ont plus de responsabilités». Yves Guénette va dans le même sens, faisant remarquer que les familles sont effectivement plus sollicitées, mais soulignant qu'elles sont mieux organisées, par le truchement d'associations de parents par exemple. Cet accroissement du fardeau pour les familles touchées est lié notamment au phénomène du retour à la maison d'adultes ne pouvant subvenir à leurs besoins. Allant dans le même sens, Action Autonomie déplore «le manque de support et d'information à la famille». De son côté, l'Association des parents pour la santé mentale de St-Laurent-Bordeaux-Cartierville pense que «les malades devraient avoir accès à des logements dans leur milieu». Leur document relate le désir que les organismes communautaires aient plus de ressources financières afin d'engager du personnel qualifié travaillant à temps plein pour faciliter le soutien aux familles. L'Association souhaite également, dans le cadre du plan thérapeutique, qu'un suivi soit effectué par les traitants en collaboration avec la famille.

Du côté d'Action Autonomie, on n'hésite pas à prononcer le mot «désinformation» tandis qu'à PRACOM, on déplore la mauvaise compréhension et l'intolérance qui font obstacle à l'intégration. Maison L'Échelon considère aussi que «les médias n'aident pas à démystifier la maladie mentale [...] car ils ne recherchent que le sensationnalisme». Les médias traitent du thème de la maladie mentale en l'associant à la violence ou à la détresse psychologique des intervenants surchargés. Même son de cloche du côté du Regroupement des ressources alternatives en santé mentale du Québec; on y fait aussi remarquer que les questions de déficience intellectuelle et de maladie mentale sont confondues, ce que constate également PRACOM. À Action Autonomie, on considère que le projet de loi 39, duquel nous parlerons un peu au chapitre III, entretient également les préjugés en postulant que les personnes atteintes de maladie mentale sont dangereuses (Boiral, 1987).

Maison L'Échelon se demande ouvertement quel est le véritable objectif : améliorer les services ou réduire le déficit. Pour Action Autonomie, l'expression «virage ambulatoire» signifie tout simplement «coupure de 240 millions $». Du côté du parti libéral, on dénonce l'objectif de réduction du déficit qui n'est rien d'autre qu'une réduction drastique des dépenses. On pense qu'il faudrait aussi miser sur l'accroissement des revenus que pourrait engendrer pour l'État une croissance économique facilitée par une amélioration de la compétitivité. D'un autre côté, à PRACOM, on espère que le désengagement de l'État forcera les rapprochements. D'autres ressources naissent, différentes de l'hôpital. Et à Maison St-Dominic, on estime que c'est positif d'une certaine façon parce que suscitant une prise de conscience de l'importance de maximiser les ressources du milieu.

Pour finir sur le «virage ambulatoire», soulignons que les procédures mises en branle par le ministère de la Santé et des Services sociaux et les régies régionales laissent peu de temps à la préparation et à la consultation. Quant au Curateur public, il considère certains effets positifs du virage ambulatoire et juge que la contribution des organismes communautaires doit être particulièrement reconnue. Il remarque notamment l'absence des CLSC qui sont pourtant identifiés comme services de première ligne.