1.3. Le Plan de services individualisés

Le Plan de services individualisés (PSI) est proposé comme instrument d'élargissement multidisciplinaire. Il semble désormais acquis que les responsabilités sont collectives, qu'elles doivent faire l'objet d'une approche multidisciplinaire et, notamment, politique. Or, la vision qui veut que chaque citoyen soit responsable déplaît aux familles qui cherchent plutôt à se déculpabiliser. L'un de ses représentants se dit conscient que l'expression maladie mentale n'est pas à la mode. «Par contre, le concept de santé mentale est un excellent euphémisme qui sert de fourre-tout» (Parent, 1995). C'est pourquoi le Regroupement des familles et amis de la personne atteinte de maladie mentale demande de nommer les problèmes de schizophrénie et de maladie affective «par une dénomination juste et adéquate : des maladies mentales ou encore mieux des maladies du cerveau à incidence psychiatrique» (idem.).

Cependant, le choix de cet «euphémisme» de santé mentale témoigne d'une prise de conscience que l'étiquette de «malade mental» représente un obstacle à la réintégration que l'on souhaite faire aller de pair avec la désinstitutionnalisation. Le mot «maladie» renvoie à la médecine. Cela ne favorise pas la responsabilité du citoyen, qui ne se sent pas concerné. Il ne se prononce pas sur le sujet comme il n'oserait pas établir de diagnostic à propos du cancer d'autrui par exemple, à moins d'y être mené par la force des choses, soit dans le cas d'un proche qui doit prodiguer des soins.

Par ailleurs, cette compréhension qui veut dé-médicaliser le vocabulaire n'est pas étrangère à l'influence des chartes canadienne et québécoise des droits et libertés individuelles. Les chartes garantissent l'intégrité de la personne, qui ne doit plus être réduite à un statut ou à un autre, comme à celui de malade.

Or, l'appellation Politique de santé mentale ne change pas le fait qu'il s'agisse toujours d'une politique de maladie mentale. Certes, la désinstitutionnalisation, qui insiste tant sur la promotion/prévention et sur la réinsertion, se présente comme distincte de l'institutionnalisation, comme son envers. Cette institutionnalisation est celle de l'internement psychiatrique, de la mise en institution qui prend techniquement la forme légale de la cure fermée. Ces termes «cure fermée» découlent de l'article 11 de la Loi sur la protection du malade mental de 1972. Nous verrons au chapitre III le détail du nouveau dispositif de «garde en établissement» issu du nouveau Code civil du Québec, entré en vigueur le premier janvier 1994.

La Loi sur la protection du malade mental a de plus fait l'objet d'une révision (Loi 39). Thérèse Lavoie, du collectif Action-Autonomie, expose les raisons qui ont motivé la mise en garde de l'organisme spécialisé dans la défense des droits à propos de cette loi 39. Elle dénonce le renforcement de certaines discriminations (Lavoie, 1997 et Baril, 1996, pp. 3 et 13).

Plus haut, nous disions que la désinstitutionnalisation est l'opération par laquelle les personnes internées sont amenées à être dé-hospitalisées et à le rester dé-hospitalisées (Issac et Armat, 1990). Or, «sortir ne veut plus dire être guéri ni même amélioré, mais seulement être mieux soigné en dehors qu'en dedans» (Ey, 1975, p. 36). De surcroît, insister et s'obstiner pour faire travailler les patients sape les efforts faits pour comprendre. «Il faut du temps pour comprendre et les patients ont certainement besoin de temps pour apprendre à vivre avec les fruits de leur compréhension» (Cooper, 1970, p. 161). Toutefois, nombreux sont les jeunes prestataires de la sécurité du revenu qui doivent composer avec l'incompréhension des agents de suivi de parcours vers l'emploi (Champagne, 1991). Ceux-ci doivent faire pression pour qu'un jeune s'insère dans le marché du travail, mais ils ne sont pas nécessairement informés adéquatement des contraintes que la maladie engendre. Ce genre de situation provoque parfois des crises de décompensation. Quand une personne est confrontée à une situation pressante, elle peut décompenser, soit se retrouver dans «un état de tension émotionnelle qui se perpétue si elle n'est pas soulagée et cause une activité inappropriée du S.N.A. (système nerveux autonome)» (Lalonde et al, 1981, p. 418). Depuis 1996, un choix est laissé à la personne : «recevoir une allocation appelée allocation d'invalidité administrée par la Régie des rentes du Québec, correspondant aux barèmes de la catégorie «Soutien financier» [...] ou recevoir une prestation de la sécurité du revenu majorée» (Québec, Ministère du revenu, 1996, p. 51). Toutefois, on ne peut aisément revenir sur ce choix. Ainsi, si la personne opte pour la sécurité du revenu, pour que l'allocation soit majorée, il lui faut accepter ce qu'on appelle un parcours vers l'emploi et accepter l'encadrement décrit plus haut. D'un autre côté, si c'est vers l'allocation d'invalidité qu'on se tourne, on risque de se voir refuser l'accès à des programmes de réinsertion. Certaines personnes peuvent très mal prendre le fait de se faire dire qu'elles n'ont pas à s'évertuer à intégrer le marché du travail. Il faut également dire qu'en état de détresse il peut être difficile de distinguer clairement les avantages et inconvénients des deux régimes.

Certes, la Politique permet, théoriquement, à des partenaires autres que médicaux d'assumer une certaine responsabilité, notamment en ce qui a trait à l'élaboration des plans de services individualisés. En effet, le seul moyen prévu par la politique, le plan de services individualisés (PSI), «est la formule adoptée par le Ministère et rendue obligatoire pour certaines clientèles qui, à cause de la complexité de leurs besoins, requièrent les services d'une diversité d'intervenants» (Ministère de la santé et des services sociaux, 1990, p. 7). La politique reconnaît et déplore le cloisonnement administratif qui fait que la personne, soi-disant «au centre» de la régionalisation mise de l'avant par la Loi 120 de 1991, n'arrive pas à se faire entendre.

À Montréal, nous avons même à composer avec la sous-régionalisation et la sectorisation imposées par les Plans régionaux d'organisation des services (PROS) des Régies régionales. Cette sectorisation est fréquemment dénoncée par Martin Fortier (Fortier, 1996a). Les régions de Montréal et de Laval ont en effet adopté un modèle d'organisation des services par secteur. Les centres hospitaliers ayant un département de psychiatrie sont responsables «d'offrir des services externes et d'hospitalisation à un bassin de population déterminé. L'adresse de la personne détermine quel hôpital la dessert» (AMI-Québec, op. cit., p. 2). Les hôpitaux assument à tour de rôle la responsabilité des itinérants. L'avocat Jean-Pierre Ménard suggère, quant à lui, que l'obligation imposée au malade mental de ne se présenter qu'à un hôpital désigné pour tel ou tel secteur de telle ou telle sous-région est discriminatoire, puisque non conforme aux articles 10 et 12 de la Charte des droits et libertés du Québec (Ménard, 1991).

Les PSI devaient s'organiser dans le cadre des planifications régionales, tenues par les conseils régionaux mis sur pied par la Loi 120 sur la régionalisation «de façon à ce que les divers partenaires disposent d'un moyen articulé et organisé qui favorise l'expression des besoins de la personne» (Ministère de la santé et des services sociaux, 1990, op. cit., p. 11). Cependant, l'analyse interactionnelle des micro-pratiques montre que le pouvoir psychiatrique institutionnel n'est pas remis en cause (Robert, 1986), les pratiques ne sont pas dé-gouvernementalisées de façon à ce que la personne puisse recouvrer son autonomie, discursive particulièrement. Les conditions qui ont favorisé la domination du médecin-sujet sur la maladie-objet sont encore à l'œuvre, parce que le savoir contemporain repose précisément sur le cloisonnement et l'exclusion discursive (Foucault, 1971). Nous y reviendrons au chapitre IV.

Pourtant, en 1985, le Comité de la santé mentale du Québec reconnaît la valeur des ressources communautaires et alternatives. «Plusieurs d'entre elles ont démontré l'efficacité de leur contribution […]. Le droit de parole et d'existence doit leur être reconnu» (Comité de santé mentale, 1985, p. 97). «Le défi que leur existence pose au réseau de la santé mentale nous amène à tenter de les intégrer pour en maximiser la portée, sans pour autant étouffer leur vitalité par un encadrement trop étroit» (Québec, 1988a, op. cit.). Cet encadrement, le «tripartisme», voulait briser le monopole des établissements et des institutions, notamment au niveau des planifications régionales des services par les commissions administratives associées aux pouvoirs institutionnels et psychiatriques.

Les comités tripartites se composent, pour un premier tiers, des établissements du réseau; pour un deuxième tiers, des ressources alternatives et communautaires en santé mentale et, pour un troisième tiers, des organismes qui proviennent de la société en général (MRC, syndicats, commissions scolaires, etc.). On entend par «organisme communautaire» une personne morale constituée en vertu d'une loi du Québec à des fins non lucratives administrée «par un conseil d'administration composé en majorité d'utilisateurs des services […] dont les activités sont reliées au domaine de la santé et des services sociaux» (Loi sur la Santé et les Services sociaux, 1991, op. cit., c. S-4.2, art. 334). L'article 335 de la même loi stipule, quant à lui, qu'un «organisme communautaire qui reçoit une subvention en vertu du présent titre définit librement ses orientations, ses politiques et ses approches» (idem.).

Pour être éligible au programme de Soutien aux organismes communautaires (Régie régionale de Montréal-Centre, 1997a) des régies régionales, un organisme doit être constitué en fonction de ces articles 334 et 335. Par contre, il revient aux régies d'apprécier si un organisme est libre de ses approches ou non. Par exemple, les chroniqueurs du journal Le Ruisseau, sur lequel nous revenons au chapitre IX, s'étaient associés en respectant les articles 334 et 335. L'Association des chroniqueurs et amis du Ruisseau (ACAR) s'est vu refuser l'admissibilité au programme SOC sous prétexte qu'elle n'était pas libre de définir librement ses positions.

Les ressources communautaires, disposant d'une expertise spécifique dans le domaine de la santé mentale, ont un regard plus critique que les composantes du troisième tiers œuvrant dans d'autres secteurs d'activité. C'est donc la participation du tiers communautaire qui nous importe, d'autant plus que les autres organisations se sont de fait peu impliquées (White, Mercier, Dorvil et Juteau, 1992). La politique doit être appliquée dans chacune des régions administratives par les conseils régionaux de la santé et des services sociaux (CRSSS). L'élaboration par un comité tripartite d'un Plan régional d'organisation des services (PROS) devait en être le fer de lance. Cependant, plusieurs constatent que la «concertation» quasi forcée sert en fait la reconduction de la forme systémique du cloisonnement. Or, en principe, une concertation ne peut être forcée, puisqu'il s'agit «d'un processus formel de gestion et de coordination, mais qui n'est pas fortement hiérarchisé ni fortement institutionnalisé. Ce processus repose sur l'adhésion volontaire» (Québec, 1988-c, p. 9).

Pourtant, la politique voulait assurer la primauté de la personne, accroître la qualité des services, favoriser l'équité, rechercher des solutions dans le milieu de vie et consolider le partenariat. Le partenariat, c'est «la mobilisation concertée de la personne, de ses proches, des intervenants, de la communauté, des ressources publiques et de celles du milieu» (Politique de santé mentale, 1989, op. cit., p. 26). Ces divers intervenants sont présumés égaux, mais cette désinstitutionnalisation s'avère d'abord et avant tout une rationalisation budgétaire. Elle consiste essentiellement en la fermeture d'un certain nombre de places en institution psychiatrique, jadis réservées à des malades mentaux, et vise essentiellement à désengorger le système (Boudreau, op. cit.).