1.1) Comment la personne communique-t-elle
avec son entourage ?
Si autre, spécifier:
Particularités (clarté, qualité du langage, etc):
1.2) 1.2) Comment l’entourage
peut-il communiquer efficacement avec la personne ?
Si autre, spécifier:
Particularités:
1.3) Audition
Commentaires:
1.4) Vision
Commentaires:
1.5) Mobilité
Commentaires:
2) Niveau de fonctionnement/Étape de réadaptation
Consolidation des acquis (maintien du niveau de fonctionnement
actuel pour limiter une perte d’autonomie, renforcer des habitudes
de vie ou consolider des habiletés développées)
Réadaptation active (objectifs ou habiletés à
développer, qui sont inscrites dans une démarche d’exploration
du potentiel et de recherche d’un projet de vie)
Intégration sociale (transfère d’apprentissage
et de compétences dans une implication à des activités
communautaires ou rôles sociaux valorisés dans des ressources
régulières de la communauté)
3) Motifs de références
5) Description du poste
5.1) Nom du poste:
5.2) Description d’une journée-type:
5.3) Y a-t-il eu des modifications apportées
à l’environnement de travail pour permettre une meilleure
exécution des tâches par la personne ?
Si non, passez à la question 5.4.
5.3.1) Y a-t-il eu des accommodations physiques ?
Si oui, description:
5.3.2) Y a-t-il eu des accommodations du temps de
travail:
Si oui, description:
5.3.3) Y a-t-il eu des accommodations dans l’organisation
du travail:
Si oui, description:
5.3.4) Présence d’un accompagnateur:
Si oui, description:
5.3.5) Autre(s) accommodation(s):
Si oui, description:
5.4) Dimensions et caractéristiques
de l’emploi
Est-ce que l’activité de travail s’effectue:
5.4.1) Avec d’autres collègues:
5.4.2) Avec le public:
5.4.3) Avec les personnes âgées:
5.4.4) Avec les enfants:
5.4.5) En équipe:
5.4.6) Seul ou à l’écart des
autres:
5.4.7) En plein air:
5.4.8) À l’intérieur:
5.4.9) De façon routinière et répétitive:
5.4.10) De façon variée, diversifiée:
5.4.11) Dans le domaine de l’assemblage,
de la fabrication:
5.4.12) À l’aide d’outils ou
de machinerie:
5.4.13) Dans le domaine de la vente:
5.4.14) Dans le domaine de l’informatique:
5.4.15) Dans le domaine des chiffres, calcul:
5.4.16) Dans le domaine de l’entretien ménager:
5.4.17) Dans le domaine des services de buanderie:
5.4.18) Dans le domaine des services alimentaires:
5.4.19) Dans le domaine des soins aux animaux:
5.4.20) Dans le domaine de l’horticulture:
5.4.21) Dans le domaine des soins aux personnes:
5.4.22) Dans d’autres domaines:
Si oui, spécifier:
6) Besoin de soutien
Selon l’échelle de cotation présentée
ci-après, cochez, suivant chaque énoncé, la case
reflétant le besoin de soutien de la personne. Ne cochez qu’une
seule case par énoncé.
2 = soutien important, intense ou systématique;
ne le fait pas
1 = soutien occasionnel, intermittent
ou limité; le fait sur demande ou avec assistance
0 = aucun soutien requis ou soutien
à court terme; le fait seul régulièrement
6.1) 6.1) Autonomie personnelle
En général, la personne a besoin de soutien pour :
6.1.2) Maintenir une apparence physique et une
tenue vestimentaire propres et soignées :
6.1.3) Boire et manger en public de façon
adéquate :
6.1.4) Répondre de façon autonome
à des besoins
essentiels (faim, soif, élimination) :
6.1.5) S’habiller et enlever ses vêtements
seul :
Commentaires :
6.2) Autonomie fonctionnelle
En général, la personne a besoin de soutien
pour :
6.2.1) Garder une position assise
pendant 5 à 30 minutes :
6.2.2) Garder une position assise pendant 30
à 60 minutes :
6.2.3) Garder une position assise pendant 1 à
3 heures :
6.2.4) Garder une position debout pendant 5 à
30 minutes :
6.2.5) Garder une position debout pendant 30
à 60 minutes :
6.2.6) Garder une position debout pendant 1 à
3 heures :
6.2.7) Soulever des poids de moins de 5 kg :
6.2.8) Soulever des poids de 5 à 10 kg
:
6.2.9) Soulever des poids de 10kg et plus :
6.2.10) Saisir un petit objet :
6.2.11) Lire :
6.2.12) Écrire :
6.2.13) Compter :
6.2.14) Classer des objets par couleur, forme,
catégorie :
6.2.15) Prendre et faire des messages :
Commentaires :
6.3) Autonomie relationnelle
En général, la personne a besoin de soutien pour :
6.3.1) Formuler une demande :
6.3.2) Accepter un délai suite à
une demande :
6.3.3) Garder une distance physique appropriée
entre elle et une autre personne :
6.3.4) Initier des contacts interpersonnels :
6.3.5) Attendre son tour pour parler lors d’une
conversation :
6.3.6) Maintenir des relations sociales de base
selon les conventions (saluer, remercier, s’excuser, etc)
:
6.3.7) Adopter une posture socialement acceptable
:
6.3.8) Faire respecter ses droits et intérêts
si nécessaire :
6.3.9) Accepter ou répondre à une
critique :
6.3.10) Adopter des comportements sexuels appropriés
:
Commentaires :
6.4) Autonomie socio-professionnelle
En général, la personne a besoin de soutien pour :
6.4.1) Se présenter au travail
de façon assidue :
6.4.2) Respecter les heures d’arrivée
et de départ :
6.4.3) Reprendre le travail à l’heure
après
les pauses ou les repas :
6.4.4) Prévenir l’employeur des
retards ou absences :
6.4.5) Interagir de façon appropriée
avec l’autorité :
6.4.6) Organiser le travail de façon autonome
:
6.4.7) Travailler sans supervision :
6.4.8) Demander du nouveau travail lorsqu’une
tâche est terminée :
6.4.9) Demander la collaboration de l’entourage
au besoin :
6.4.10) Travailler dans un endroit où
il y a de la distraction :
6.4.11) Travailler de façon continue pendant
1 à 15 minutes :
6.4.12) Pendant 15 à 30 minutes :
6.4.13) Pendant 30 à 60 minutes :
6.4.14) Pendant 60 minutes et plus :
6.4.15) Travailler (durée de la journée
de travail)
moins d’une heure :
6.4.16) de 1 à 3 heures par jour :
6.4.17) de 3 à 6 heures par jour :
6.4.18) 6 heures ou plus par jour :
6.4.19) Être vigilant sur le plan de la
sécurité au travail :
6.4.20) Effectuer des ajustements à la
tâche :
Commentaires :
7) 7) Renforçateurs / Motivation à la
productivité
7.1) Salaire-argent :
7.2) Résultats de travail :
7.3) Encouragements verbaux :
7.4) Contacts sociaux :
7.5) Si autres, préciser :
8) Productivité
8.1) Dans l’exécution de son travail,
la personne bénéficie-t-elle d’un accompagnement individualisé
ou collectif ?
Individualisé (passez à la question 8.2.1)
Collectif (passez à la question 8.3.1)
8.2.1) Nombre total d’heures travaillées par la
personne hebdomadairement :
8.2.2) Nombre total d’heures consacrées
hebdomadairement en
supervision/vérification du travail de la personne :
8.2.3) Nombre d’heures qu’une personne
sans incapacité consacrerait
à l’accomplissement de la même tâche :
8.2.4) Taux de productivité (8.2.3. divisé
par (8.2.1. + 8.2.2)) :
(Passez à la question 9)
8.3.1) Nombre total d’heures travaillées
par la personne hebdomadairement :
8.3.2) Nombre total d’heures travaillées
hebdomadairement par l’ensemble des travailleurs avec incapacité
:
8.3.3) Nombre total d’heures consacrées
hebdomadairement en
supervision/vérification de l’ensemble des travailleurs
avec incapacité :
8.3.4) Nombre moyen d’heures consacrées
hebdomadairement en
supervision/vérification de l’ensemble des travailleurs
avec incapacité
(8.3.2. divisé par 8.3.3) :
8.3.5) Nombre d’heures excédant le nombre
moyen (question 8.3.4) consacrées hebdomadairement en supervision/vérification
du travail de la personne :
8.3.6) Nombre d’heures qu’une personne
sans incapacité consacrerait
à l’accomplissement de la même tâche :
8.3.7) Taux de productivité de la personne
(8.3.6. divisé par (8.3.1. + 8.3.4. + 8.3.5) :
9) Avis du personnel d'encadrement quant
à une éventuelle intégration sur le marché régulier
de l'emploi :
