Annexe 4A

Questionnaire d’évaluation (Version client/e)

Code d’identification du travailleur:

 
A. Variables reliées au travail
1) Horaire de travail 1.1) Votre horaire de travail est-il:
 

1.2) Généralement, quelle(s) journée(s) de la semaine travaillez-vous?

lundi a.m. lundi p.m.
mardi a.m. mardi p.m.
mercredi a.m. mercredi p.m.
jeudi a.m. jeudi p.m.
vendredi a.m. vendredi p.m.
samedi a.m. samedi p.m.
dimanche a.m. dimanche p.m.

 

  1.3) Quelle est la durée habituelle d’une journée de travail:
  1.4) Nombre total d’heures travaillées par semaine:
   
2) Conditions de travail 2.1) Quel est le nom du poste que vous occupez ?
  2.2) Pouvez-vous décrire brièvement vos tâches habituelles ?
  2.3) Y-a-t-il eu des modifications apportées à l'environnement de travail pour vous permettre une meilleure réalisation des tâches ?

2.4) Si oui, pouvez-vous en faire la description?
  2.5) Pour accomplir votre travail, recevez-vous un soutien particulier ?

2.6) Si oui, pouvez-vous en faire la description?
  2.7) Avez-vous reçu une formation ou un apprentissage spécifique à votre poste?

2.8) Si oui, pouvez-vous en faire la description?
   
3) Durée 3.1) Depuis quand travaillez-vous pour l’entreprise qui vous emploie présentement?
  3.2) Au moment de la référence, étiez-vous en emploi ?

Spécifier:
3.3) Si non, depuis combien de temps êtes-vous ou étiez-vous sans emploi:
  3.4) Aviez-vous une expérience de travail?

3.5) Si oui, pouvez-vous la décrire?
   

4) Si vous avez déjà travaillé...

4.1) Avez-vous déjà été confronté à la perte d’un emploi ?
4.2) Avez-vous déjà démissionné d’un emploi ?

4.3) Avez-vous déjà atteint la fin d’un contrat de travail ?
4.4) Avez-vous déjà été mis à pied en raison...
D’une productivité considérée comme trop faible ?
De rapports sociaux difficiles avec les collègues ?
De rapports sociaux difficiles avec les patrons ?
De problèmes de santé physique ?
De problèmes de santé mentale ?
De problèmes de budget ?
De problèmes de transport ?
De problèmes de famille ?
Si autre, préciser:
  4.5) Avez-vous déjà quitté un travail pour un autre ?
   

5) Intérêt pour le travail

Voici cinq énoncés avec lesquels vous pouvez être en accord ou en désaccord. À l’aide de l’échelle de 1 à 5, indiquez votre degré d’accord ou de désaccord avec chacun des énoncés en cochant le chiffre approprié. L’échelle de cinq points s’interprète comme suit:

Fortement en désaccord = 1,
En désaccord = 2,
Ni en désaccord ni en accord = 3,
En accord = 4,
Fortement en accord = 5

 5.1) Présentement, j’ai la ferme intention d’obtenir
un emploi rémunéré sur le marché régulier du travail:
1
2
3
4
5

5.2) Présentement, je suis plus confortable au travail
que dans les premières semaines:

1
2
3
4
5

5.3) Présentement, je tiens à mon travail:

1
2
3
4
5

5.4) Présentement, je ne changerais rien à mes
conditions de travail:

1
2
3
4
5

5.5) Présentement, je suis très inquiet de la possibilité
de perdre mon emploi:

1
2
3
4
5
  5.6) Quels sont les changements, s’il y en a, que vous souhaiteriez voir apportés à vos conditions de travail:
  5.7) Quels sont, selon vous, les avantages et désavantages quant à obtenir un emploi régulier ?
  5.8) Quel(s) emploi(s) aimeriez-vous occuper ?
  5.9) Combien d’heures par semaine souhaiteriez-vous travailler ?
7 heures ou moins
Entre 8 et 14 heures
Entre 15 et 21 heures
Entre 22 et 28 heures
Entre 29 et 35 heures
  5.10) Préférez-vous travailler seul ou en équipe ?
  5.11) Qu’est-ce qui vous incite le plus à travailler ?
 
B- Variables reliées à l’utilisation des services
6) Logement

6.1) Dans quel type de logement vivez-vous ?

Si autre, spécifier:

 

6.2) Avec qui vivez-vous ?

Si autre, spécifier:

 

6.3) Depuis quand habitez-vous à l’endroit où vous êtes présentement?
  6.4) Combien de fois avez-vous déménagé durant la dernière année?
   
7) Services utilisés

Avez-vous présentement recours à des services en ce qui concerne:

7.1) Votre santé: Si oui, de quel type: Avec qui:
7.2) Vos loisirs: Si oui, de quel type: Avec qui:
7.3) Votre emploi: Si oui, de quel type: Avec qui:
7.4) Votre formation: Si oui, de quel type: Avec qui:
  7.5) Quel moyen de transport utilisez-vous pour aller au travail ?

Si autre, spécifier:

  7.6) Qui vous a référé ou vous a parlé de l’emploi que vous occupez présentement ?

Si autre, spécifier:

7.7) Voyez-vous cette personne:

7.8) Commentaire sur la fréquence:
 
C- Variables reliées à la participation sociale

8) Réseau social

Voici cinq énoncés avec lesquels vous pouvez être en accord ou en désaccord. À l’aide de l’échelle de 1 à 5, indiquez votre degré d’accord ou de désaccord avec chacun des énoncés en cochant le chiffre approprié. L’échelle de cinq points s’interprète comme suit:

Fortement en désaccord = 1,
En désaccord = 2,
Ni en désaccord ni en accord = 3,
En accord = 4,
Fortement en accord = 5

8.1) Quoiqu’il arrive, je sais que ma famille sera
toujours là si je devais avoir besoin d’elle:

1
2
3
4
5

8.2) J’ai au moins un(e) ami(e) ou un membre
de ma famille à qui je peux tout dire:

1
2
3
4
5

8.3) J’ai autant d’amis que la plupart des gens:

1
2
3
4
5

8.4) Je fréquente autant de personnes que la
plupart des gens:

1
2
3
4
5

8.5) Je rencontre mes parents et amis aussi souvent
que la plupart des gens:

1
2
3
4
5
 

8.6) Avez-vous un(e) confident(e) ?

Si oui, quand lui avez-vous parlé la dernière fois:
   
9) Sport, loisir, implication sociale

9.1) Participez-vous à des activités sociales ou sportives ?

9.2) Si oui, à quelle fréquence:

9.3) De quoi s’agit-il ?
Si autre, spécifier:

9.4) Pratiquez-vous cette activité

   

10) Soutien social à l’emploi

Voici cinq énoncés avec lesquels vous pouvez être en accord ou en désaccord. À l’aide de l’échelle de 1 à 5, indiquez votre degré d’accord ou de désaccord avec chacun des énoncés en cochant le chiffre approprié. L’échelle de cinq points s’interprète comme suit:

Fortement en désaccord = 1,
En désaccord = 2,
Ni en désaccord ni en accord = 3,
En accord = 4,
Fortement en accord = 5

10.1) À votre avis, votre conjoint(e) approuve
votre entrée ou retour possible sur le marché du travail:

1
2
3
4
5
 N/A

10.2) À votre avis, votre parenté approuve
votre entrée ou retour possible sur le marché du travail:

1
2
3
4
5
 N/A

10.3) À votre avis, vos amis approuvent
votre entrée ou retour possible sur le marché du travail:

1
2
3
4
5
 N/A

10.4) À votre avis, votre médecin traitant approuve
votre entrée ou retour possible sur le marché du travail:

1
2
3
4
5
 N/A

10.5) À votre avis, votre conseiller en réadaptation approuve
votre entrée ou retour possible sur le marché du travail:

1
2
3
4
5
 N/A
 
D- Variables reliées à la satisfaction

11) Échelle de Satisfaction de vie

Voici dixénoncés avec lesquels vous pouvez être en accord ou en désaccord. À l’aide de l’échelle de 1 à 5, indiquez votre degré d’accord ou de désaccord avec chacun des énoncés en cochant le chiffre approprié. L’échelle de cinq points s’interprète comme suit:

Fortement en désaccord = 1,
En désaccord = 2,
Ni en désaccord ni en accord = 3,
En accord = 4,
Fortement en accord = 5

11.1) En général, ma vie correspond de près à mes idéaux:

1
2
3
4
5

11.2) Mes conditions de vie sont excellentes:

1
2
3
4
5

11.3) Je suis satisfait(e) de ma vie:

1
2
3
4
5

11.4) Jusqu’à maintenant, j’ai obtenu les choses
importantes que je voulais de ma vie:

1
2
3
4
5

11.5) Si je pouvais recommencer ma vie,
je n’y changerais presque rien:

1
2
3
4
5

11.6) Je suis satisfait(e) de mon travail:

1
2
3
4
5

11.7) Je suis satisfait(e) de mes conditions de logement:

1
2
3
4
5

11.8) Je suis satisfait(e) de mes conditions de transport:

1
2
3
4
5

11.9) Je suis apprécié(e) de mes collègues de travail:

1
2
3
4
5

11.10) Je suis satisfait(e) de mes loisirs:

1
2
3
4
5
 
E- Variables reliées aux changements perçus
12) Les obstacles à l’intégration

Voici dixénoncés avec lesquels vous pouvez être en accord ou en désaccord. À l’aide de l’échelle de 1 à 5, indiquez votre degré d’accord ou de désaccord avec chacun des énoncés en cochant le chiffre approprié. L’échelle de cinq points s’interprète comme suit:

Fortement en désaccord = 1,
En désaccord = 2,
Ni en désaccord ni en accord = 3,
En accord = 4,
Fortement en accord = 5

12.1) Depuis un an, j’éprouve moins de difficultés
de concentration:

1
2
3
4
5
 N/A

12.2) Depuis un an, j’éprouve moins de difficultés
à faire face au stress (pression):

1
2
3
4
5
 N/A

12.3) Depuis un an, j’éprouve moins de difficultés
à interagir avec les collègues:

1
2
3
4
5
 N/A

12.4) Depuis un an, j’éprouve moins de difficultés
à recevoir des commentaires négatifs:

1
2
3
4
5
 N/A

12.5) Depuis un an, j’éprouve moins de difficultés
à répondre au changement:

1
2
3
4
5
 N/A

12.6) Depuis un an, j’éprouve moins de difficultés
à prendre des décisions:

1
2
3
4
5
 N/A

12.7) Depuis un an, j’éprouve moins de difficultés
à résoudre des problèmes:

1
2
3
4
5
 N/A

12.8) Depuis un an, j’éprouve moins de difficultés
à conserver assez d’énergie pour assurer
une journée complète de travail:

1
2
3
4
5
 N/A

12.9) Depuis un an, j’éprouve moins de difficultés
à me motiver:

1
2
3
4
5
 N/A

12.10) Depuis un an, j’éprouve moins de difficultés
à prendre des initiatives:

1
2
3
4
5
 N/A


   
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