Consentra/Suivi 24 mois

Annexe 3B
Formulaire de dépouillement des dossiers
(Suivi à 24 mois)


1) La personne a-t-elle déménagé?	oui non
	1.1) Si oui, quel est son nouveau code postal:

2) Le statut civil de la personne a-t-il changé?	oui non
	2.1) Si oui, quel est-il: Célibataire Marié(e) Conjoint(e) de fait Divorcé(e) Veuf(ve)

3) La personne a-t-elle eu un enfant?	oui non

4) La personne éprouve-t-elle toujours le même type d’incapacité?	oui non
	4.1) Si un autre type d’incapacité s’est ajouté, quel est-il? 4.2) Si autre, spécifier:

5) Hospitalisation en lien avec l’incapacité depuis le dépouillement de dossier initial:	oui non
	5.1) Si oui, combien de fois:

6) Nouvelle médication en lien avec l’incapacité:	oui non
	6.1) Si oui, nom du ou des médicaments:

7) Fauteuil roulant?	oui non

8) La scolarité de la personne a-t-elle changé?	oui non
	8.1) Si oui, de quel niveau le diplôme obtenu est-il maintenant ? 8.2) Dernière année d'étude complétée:

9) La source de revenu principal de la personne a-t-elle changé?	oui non
	9.1) Si oui, quelle est cette source ? 9.2) Si autre, spécifier:

10) La rémunération dans le cadre de la participation de la personne a-t-elle changé?	oui non
	10.1) Si oui, quelle est-elle ? 10.2) Si autre, spécifier:

11) Le type de logement de la personne a-t-il changé?	oui non
	11.1) Si oui, quel est-il ? 11.2) Si autre, spécifier:
	11.3) Et avec qui vit-elle maintenant: 11.4) Si autre, spécifier:

12) La personne a-t-elle bénéficié d’une mesure / programme d’intégration socioprofessionnelle autre?	oui non
	13.1) Si oui, quel est-il ? 13.2) Si autre, spécifier: 13.3) Nom du programme/endroit: 13.4) Date de début:

14) La personne bénéficie-t-elle d’un nouveau type de suivi?	oui non
	14.1) Si oui, quel est-il ? 14.2) Si autre, spécifier:

15) La personne a-t-elle occupé d’autres postes ?	oui non
	15.1) Si oui, quel est-il, quels sont-ils ?

16) La personne a-t-elle changé de moyen de transport ?	oui non
	16.1) Si oui, quel est-il ? 16.2) Si autre, spécifier:

17) La personne est-elle encore à l’emploi dans votre entreprise?	oui non
	17.1) Si oui, a-t-il eu des modifications à son horaire de travail, lesquelles: 17.1) Si non, motif du départ: 17.2) Destination:

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