| 1) Date de naissance: |
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| 2) Sexe: |
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| 3) Citoyenneté: |
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Si autre, spécifier:
Année de résidence permanente:
(si citoyenneté autre que canadienne)
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| 4) Code postal: |
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| 5) Statut civil: |
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| 6) Nombre d'enfants: |
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| 7.1) Incapacité principale: |
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| 7.2) Hospitalisation
en lien avec l'incapacité durant la dernière année
(combien de fois): |
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| 7.3) Médication en lien avec
l'incapacité: |
Si oui, nom du ou des médicaments:
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| 7.4) Fauteuil roulant? |
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| 8) Scolarité |
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Dernière année d'étude
complétée:
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| 9. Revenu |
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| 9.1) Revenu principal: |
Si autre, spécifier:
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| 9.2) Rémunération dans
le cadre de la participation: |
Si autre, spécifier:
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| 10. Logement |
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| 10.1) Type de logement:
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Si autre, spécifier:
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10.2) Vit :
|
Si autre, spécifier:
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| 11.1) Mesures / programmes d'intégration
socioprofessionnelle antérieurs (les 3 plus récentes) |
Où:
Date de début:
Date de fin:
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| 11.2) |
Où:
Date de début:
Date de fin:
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| 11.3) |
Où:
Date de début:
Date de fin:
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| 12) Référé par: |
Si autre, spécifier:
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| 13) Suivi actuel: |
Si autre, spécifier:
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| 14.1) Date d'entrée dans l'entreprise
/ le programme: |
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| 14.2) Poste à l'entrée: |
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| 14.3) Poste(s) subséquent(s): |
Poste subséquent 1:
Poste subséquent 2:
Poste subséquent 3:
Poste subséquent 4:
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| 15) Moyen de transport habituel pour
se rendre au travail |
Si autre, spécifier:
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| Nom du répondant: |
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Prénom et nom du préposé
à l'entrée de données: |
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| Date:
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